OŚWIADCZENIE DO CELÓW PODATKOWYCH ORAZ UBEZPIECZEŃ
W CELU REKRUTACJI DO FIRMY SENIORENSERVICE MIREX SP. Z O.O.
PESEL:                                              NIP:
1)Nazwisko:
Nazwisko rodowe:
Imię(imiona):
Imię ojca:                                                    Imię matki:
Data urodzenia:                                               Miejsce urodzenia:
Dowód osobisty seria:       nr:
2)Adres zameldowania:
Miejscowość:                            kod pocztowy:              ulica:                                         nr domu:
Gmina/dzielnica:                                                                       powiat:
Województwo:                                                                           telefony kontaktowe:                    komórkowy:                   stacjonarny:
                                    komórkowy lub stacjonarny zagraniczny:
W nagłych przypadkach kontakt z(imię i nazwisko, numer tel.):
3) Adres zamieszkania/do korespondencji(nie wpisywać, jeżeli jest taki sam, jak zameldowania)
Miejscowość:                          kod pocztowy:          ulica:                                      nr domu:
Gmina/dzielnica:	powiat:
Województwo:
4) Rachunek bankowy złotówkowy                                                                                   
Imię i nazwisko właściciela:	Nazwa banku:
Nr rachunku: 
Rachunek bankowy walutowy
Kod SWIFT banku:
Imię i nazwisko właściciela:	Nazwa banku:
Nr rachunku: PL
5)Urząd Skarbowy:
6)Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia:
Informuję, że(zaznaczyć właściwe):
-jestem zatrudniona(y) na podstawie umowy o pracę w innej firmie w wymiarze     etatu, nazwa firmy:                                                          
                                                                                     i otrzymuję z tego tytułu wynagrodzenie brutto w wysokości co najmniej minimalnego, tj. 1850,00 zł: tak       nie
-wykonuję pracę na podstawie umowy agencyjnej, zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług w innej firmie: tak        nie
-mam ustalone prawo do emerytury: tak, nr świadczenia:                                  nie
-mam ustalone prawo do renty: tak, nr świadczenia:                                      nie
-jestem zarejestrowany w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna: tak        nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Kwestionariuszu wyłącznie dla potrzeb rekrutacyjnych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych- Dz. U. z 2002r. nr 133, poz. 883